Изучение микробиоценоза полости рта

Изучение микробиоценоза полости рта при ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА И ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ преперата Эмалан.
Дмитриева Л.А., Велижанина О.В., Ардатская М.Д.

Введение.

ЭмаланВоспалительные заболевания пародонта – гингивит и пародонтит – представляют серьезную медико-социальную проблему. Распространенность этой патологии среди взрослого населения остается на высоком уровне и отмечается устойчивая тенденция к дальнейшему росту заболеваемости тканей пародонта с преобладанием в их структуре генерализованного пародонтита и гингивита.  Клиническая картина хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита на ранних стадиях заболевания характеризуется маломанифестным, латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и отдаляет начало лечебных мероприятий.
Современным направлением научных разработок в пародонтологии является объективизация обследования пациентов с привлечением методов, которые могли бы использоваться в практике для диагностики, прогнозирования и эффективного лечения [7,12,21,24,25,27,28].
В настоящее время установлена роль микрофлоры в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта. Способствуют росту микробов в ротовой полости слабощелочная реакция среды, наличие пищевых остатков, оптимальная влажность и благоприятная температура, а также анатомические особенности зубочелюстной системы – многочисленные складки и ниши, в которых длительное время задерживаются остатки пищи, являющиеся для микроорганизмов идеальной питательной средой [3,6,10].
В результате действия патогенных факторов происходит формирование зубной бляшки и в тканях десны развивается воспаление. В дальнейшем, при неудовлетворительной гигиене полости рта происходит увеличение ее количества за счет роста в ней патогенной микрофлоры, в частности актиномицетов, трепонем, грамотрицательных палочек и кокков [10,16,18,19]. При этом, увеличение количества наддесневой зубной бляшки приводит к развитию гингивита, а поддесневой – к развитию пародонтита.
Возникновение воспалительных заболеваний пародонта требует обязательной местной медикаментозной терапии. С этой целью применяются различные группы препаратов: антимикробные, антибактериальные и препараты противовоспалительного действия. Лекарственных средств, применяемых в пародонтологии много, но подбор терапии как правило эмпирический. Эффективность проводимой терапии оценивается клинически (визуально) и с помощью пародонтальных индексов. При этом, отсутствие объективных методов оценки состояния пародонта приводит к недолечиванию пациентов и быстрому рецидиву заболевания [8,11].
Наиболее распространёнными способами определения нарушений микрофлоры полости рта и выбора антибактериального средства являются бактериологическое исследование зубной бляшки, ротовой жидкости, соскобов и мазков-отпечатков со слизистой оболочки и др. [7,12,21,24,25,27,28]. Недостатками этих способов являются длительность получения результатов, использование дорогостоящих питательных сред, строгое соблюдение условий забора и транспортировки материала, трудность анаэробного культивирования, получение ложноположительных результатов и др., что безусловно сказывается на выборе лечения и его эффективности.
Известно, что одной из биологических особенностей микрофлоры является синтез короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), которые образуются в результате метаболизма сахаро- и протеолитической микрофлоры. КЖК наряду с самими микроорганизмами, участвуют в обеспечении локальных и системных функций макроорганизма. Продукция КЖК собственной микрофлорой является одним из важных механизмов саморегуляции ее роста и жизнедеятельности. В настоящее время КЖК используются для интегральной оценки состояния микрофлоры [1,2, 9, 13, 14,22,23].
Кроме того, исследование данных метаболитов методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) позволяет не только диагностировать нарушения микрофлоры, но и оценивать эффективность проводимой терапии, используя точные объективные данные, при значительном сокращении времени и стоимости исследования, а также основывать на нем выбор фармпрепаратов для лечения заболеваний полости рта. Это позволяет увеличить процент эффективности проводимой терапии [20]. Однако, систематического изучения данных метаболитов при воспалительных заболеваниях пародонта не проводилось.
На основании вышеизложенного очевидна необходимость комплексного исследования состояния пародонта, включающего наряду с использованием общепринятых инструментальных и клинических методов, оценку метаболитов микрофлоры методом ГЖ-хроматографии и установления их диагностического и тактического значения.
Цель исследования: изучить состояние микробиоценоза полости рта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на основании исследования метаболитов микрофлоры, в частности короткоцепочечных жирных кислот в ротовой жидкости, и оценить эффективность препарата Эмалана в коррекции нарушений микробиоценоза полости рта у пациентов после проводения  коррегирующих операций на слизистой.
Материалы и методы. Клинические исследования проводились на базе кафедры ФПДО терапевтической стоматологии  (заведующий кафедрой профессор Дмитриева Л.А.) в период с 2009 по 20011 гг.
Всего под наблюдением находилось 120 человек, все больные подразделялись на четыре основные группы: 1-ую группу составили 40 пациентов с гингивитом (20 человек с легкой и 20 человек со средней степенью тяжести); 2-ую группу – 40 человек с пародонтитом (20 человек с легкой и 20 человек со средней степенью тяжести); 3-ью группу составили 20 человек с санированной полостью рта; 4-ую – 20 человек с одонтогенными заболеваниями, подписавших информированное согласие о характере исследования. Из них 30 пациентам проводилось хирургическое лечение, которые были так же подразделены на 2 группы: 1 группу составили 15 человек, которым после проведения коррегирующих оперециях, применяли препарат Эмалан; 2 группу составили 15 пациентов, которым после проведения коррегирующих оперциях, применяли стандартное лечение. Дизайн исследования: открытое, рандомизированное.
При согласии пациентов на участие в работе врач определял по критериям включения и исключения соответствие больного для исследования, оценивалась тяжесть и стадия заболевания. В исследование включались больные (мужчины и женщины в возрасте от 20 до 60 лет) с гингивитом и пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в стадии обострения. Средний возраст больных 1-ой группы составил 39±9,8 лет, 2-ой группы 51 ±10,9 год, 3-ий группы 47 ±8,7 лет и 4-ой группы 35±8,8 лет (р>0,05). Соотношение м/ж в 1-ой и 2-о группа 1/2 и 1/1,в 3-ий и 4-ой 1/1 и 2/1 соответственно. Существенных различий по частоте встречаемости сопутствующей патологии между группами также не было. Критерии исключения: отказ больного от участия в исследовании на любом этапе, беременность, период лактации, индивидуальная непереносимость препарата, онкологическое заболевание, тяжелое состояние, декомпенсированное общесоматическое заболевание, хронический алкоголизм.
При постановке диагноза гингивит легкой/средней степени тяжести и пародонтит легкой/средней степени тяжести опирались на классификацию, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) и ориентировались на результаты клинического обследования, данные ортопантомографии, внутриротовых рентгеновских снимков. Учитывались также индексные параметры: индекс гигиены полости рта (Greene J., Vermillion J., 1969), определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980), индекс кровоточивости по Мюллеману (1971), индекс нуждаемости в лечении CPITN (ВОЗ, 1982), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА — C.Parma, 1960), пародонтальный индекс (ПИ – по Russel, 1956).
Группу практически здоровых человек составили 20пациентов, у которых полость рта была ранее санирована, и на момент осмотра не было выявлено активных воспалительных процессов в полости рта. (Таблица №1)
Пациентам (30 человек), у которых наблюдался воспалительный процесс в тканях пародонта, проводилась комплексная терапия хронического гингивита легкой и средней степеней тяжести и хронического пародонтита легкой и средней степеней тяжести, которая включала профессиональную гигиену полости рта, коррекцию гигиены, хирургические операции. В лечение был включен препарат Эмалан  производства компании ЗАО «Зеленая Дубрава» (Россия). Эмалан оказывает противовоспалительное, противомикробное, антигипотическое действие, улучшает микроциркуляцию, в результате уменьшается покраснение, болезненность, припухлость. Препятствует распространению инфекции и предупреждает образование рубцов. Препарат равномерно распространяется по слизистой оболочке ротовой полости, быстро проникает в нее, связываясь с белками, надолго задерживается на поверхности зубов и межзубных пространствах. При местном применении активная концентрация препарата Эмалан  сохраняется на слизистой оболочке полости рта и глотки в течение нескольких часов. Препарат оказывает только местное действие, не всасывается и не поступает в системный кровоток. Показаниями к применению служат бактериальные инфекции слизистой оболочки полости рта (стоматит, гингивит, пародонтит, альвеолит, глоссит, фарингит, тонзиллит),травматические и послеоперационные раны, так же ожоги.
В схему лечения входило нанесения препарата на рану не ранее 5 часов после проведении операции  в полости рта, 4-5 раза в день. Курс лечения для всех больных составил 10 дней. За время наблюдения аллергических реакций и побочного действия при применении Эмалана не отмечено.
Критериями оценки эффективности проведенной терапии служили: динамика клинических симптомов по данным папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса РМА (Parma C., 1960),  индекса гигиены полости рта (OHI – S, Green J.C., Vermillion J.K., 1964), индекса кровоточивости по Мюллеману (1971), индекса нуждаемости в лечении CPITN (ВОЗ, 1982), пародонтального индекса (ПИ – по Russel, 1956).
Состояние микробиоценоза полости рта исходно и на фоне лечения оценивалось по результатам исследования КЖК в слюне методом газожидкостной хроматографии.
Результаты исследования.
Для решения первой части цели исследования было проведено изучение абсолютной концентрации, качественного состава КЖК и других расчетных показателей в слюне у практически здоровых пациентов и у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.
Результаты изучения абсолютной концентрации КЖК в слюне у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом представлены в таблице №2, из которой видно, что при воспалительных заболеваниях пародонта имеет место повышение суммарного количества кислот по сравнению с практически здоровыми пациентами.
Были изучены профили КЖК с числом углеродных атомов С2-С4, вносящих основной вклад в общий пул кислот. Под профилем КЖК подразумевается, присущий данной патологии набор частот (удельных концентраций) отдельных кислот, т.е. долевое участие отдельной кислоты (rCn):
Сn
pCn =  ________________________________________
С2 + С3 + C4
В группах пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта происходят достоверные изменения и в качественном составе КЖК по сравнению с нормой.
При исследовании относительного содержания отдельных КЖК в слюне у пациентов данных групп выявлено снижение относительного содержания доли уксусной кислоты (С2). При этом, увеличение доли пропионовой (С3) кислоты и при тенденции к увеличению доли масляной (С4) кислоты.
Были также изучены значения окислительно-восстановительного потенциала среды, выраженного значениями Анаэробного индекса (АИ). АИ – это отношение суммы концентраций (С) восстановленных кислот к менее восстановленным: (С3 + С4) / С2. Количественная оценка этого смещения с помощью анаэробного индекса (АИ) показывает, что при хроническом катаральном гингивите и хроническом пародонтите окислительно-восстановительный баланс продуктов смещен в сторону восстановленных кислот, и, соответственно, АИ отклоняется в сторону резко отрицательных значений по сравнению с группой пациентов с раннее санированной полостью рта (группа норма).
Изучено относительное суммарное содержание изокислот (изоCn). Данный показатель в группе пациентов с гингивитом снижен, а у пациентов с пародонтитом повышен.
Было также изучено относительное суммарное содержание изокислот (изоCn) и отношение суммы изокислот к кислотам с неразветвленной цепью (изоСn/Сn). Отмечено снижение данных показателей в группе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Отношение изоC5 – изовалериановой к C5 -валериановой кислоте в суммарном содержании С2-С6 резко повышено.
При исследовании показателей КЖК из группы с одонтогенными заболеваниями (табл. №2) было выявлено снижение суммарного количества кислот. При изучении профиля КЖК у пациентов данной группы видно, что имеет место резкое повышение доли уксусной кислоты (С2) в общем пуле кислот при снижении доли пропионовой (С3) и масляной (С4) кислоты.
Анаэробный индекс (АИ) при этом имеет слабо отрицательное значение.
Отмечено резкое увеличение суммарного относительного содержания изокислот в слюне у данных пациентов.
Индексы отношения суммы изокислот к кислотам с неразветвленной цепью (изоСn/Сn), отдельно изоС5/С5 в суммарном содержании С2-С6 также имеют повышенное значение.
Нами изучены изменения абсолютной концентрации КЖК в слюне у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом в зависимости от тяжести и стадии заболевания. Результаты исследования представлены в таблице №3, из которой видно, что при гингивите легкой и средней степени тяжести имеет место повышение суммарного количества кислот в меньшей степени, чем повышение суммарного количества этих кислот при пародонтите легкой и средней степени тяжести по сравнению с практически здоровыми пациентами.
При изучении профиля КЖК с числом углеродных атомов С2-С4, вносящих основной вклад в общий пул кислот отмечены достоверные изменения  в качественном составе КЖК в зависимости от тяжести и стадии заболевания по сравнению с нормой.  При исследовании относительного содержания отдельных КЖК в слюне у данных групп выявлено уменьшение относительного содержания доли уксусной кислоты (С2) при резком увеличении доли пропионовой (С3) кислоты и при тенденции к увеличению доли масляной (С4) кислоты соответственно тяжести и стадии воспалительного процесса в пародонте.
Количественная оценка окислительно-восстановительного потенциала среды, выраженного значениями Анаэробного индекса (АИ) показывает, что при нарастании тяжести и стадии воспалительного процесса в пародонте окислительно-восстановительный баланс продуктов смещается в сторону восстановленных кислот и, соответственно, АИ отклоняется в сторону резко отрицательных значений по сравнению с группой пациентов с раннее санированной полостью рта (группа норма).
Показатель относительного суммарного содержания изокислот (изоCn) в группах пациентов с гингивитом легкой и средней степеней тяжести снижается при нарастании стадии воспалительного процесса, а у пациентов с легкой и средней степенями тяжести пародонтита — повышается также соответственно стадии воспалительного процесса.
При изучении относительного суммарного содержания изокислот (изоCn) и отношения суммы изокислот к кислотам с неразветвленной цепью (изоСn/Сn) отмечено снижение данных показателей в группе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта соответственно тяжести и стадии воспалительного процесса. Отношение изоC5 – изовалериановой к C5 -валериановой кислоте в суммарном содержании С2-С6 резко повышено в зависимости от нарастания тяжести и стадии воспалительного процесса.
Для решения второй части цели исследования, касающейся оценки эффективности препарата Эмалан  в лечении хронического гингивита легкой и средней степеней тяжести и хронического пародонтита легкой и средней степеней тяжести и коррекции микроэкологии полости рта, нами была проведена оценка клинической картины и изучено содержание КЖК в слюне на фоне терапии.
После 10 дневного курса лечения Эмаланом отмечены четкие положительные сдвиги в клинической симптоматике. Субъективно пациентами отмечалось отсутствие болевых ощущений в послеоперационный период, практически отсутствие отека после хирургических вмешательств, отсутствие образования рубцов, улучшение состояния десны, исчезли жалобы на кровоточивость при чистке зубов.
Индекс РМА снизился с 33,31±1,53 до 23,21±1,02 (р<0,05). Гигиеническое состояние полости рта также значительно улучшилось, индекс гигиены полости рта OHI – S снизился с 2,86±0,15 до 1,56±0,15 (р<0,05), что соответствовало удовлетворительной гигиене полости рта. Индекс кровоточивости по Мюллеману снизился с 1,69±0,10 до 1,06±0,10, индекса нуждаемости в лечении CPITN с 1,80±0,07 до 1,21±0,09, пародонтального индекса с 1,74±0,10 до 0,95±0,0 (р<0,05).
У абсолютного большинства пациентов на фоне лечения отмечена положительная динамика со стороны КЖК, характеризующих микробиоценоз полости рта. Данные представлены в таблице №4.
После лечения абсолютная концентрация КЖК достоверно понизились до 0,81±0,27мг/г, при норме 1,40±0,24. Зарегистрировано достоверное изменение показателей в сторону формирования нормопрофиля С2-С4 кислот: отмечается достоверное снижение относительного содержания пропионовой и масляной кислот, увеличение доли уксусной кислоты.
Значения анаэробного индекса (АИ) сместились в область нормальных показателей (разность показателей АИ до и после лечения составила +0,084 ед, при анаэробной микрофлоре; разность показателей АИ составляет – 0,074 ед при аэробной микрофлоре).
Относительное суммарное содержание изокислот после лечения понизилось до 0,039±0,005ед при анаэробной микрофлоре; повышение до 0,069±0,007 ед при аэробной микрофлоре.

Относительное содержание изовалериановой кислоты к валериановой (изоС5/С5) в суммарном содержании С2-С6 после лечения понизилось (разность составила 5,53 ед при норме до 3,1ед).
Таблица №1. Основные клинические показатели у больных с гингивитом легкой и средней степеней тяжести и пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в динамике болезней в зависимости от тяжести и метода терапии (M±m).

1-я группа гингивит 2-я группа пародонтит
до лечения до лечения
Индекс гигиены легкая 1,62±0,06 3,24±0,10
средняя 2,14±0,06 4,47±0,15
Индекс Мюллемана легкая 1,23±0,08 1,64±0,10
средняя 1,44±0,09 2,48±0,10
CPITN легкая 1,23±0,06 1,9±0,06
средняя 1,48±0,07 2,6±0,07
ПМА легкая 21,54±1,12 26,71±1,20
средняя 32,14±1,63 52,86±1,04
Пародонтальный индекс легкая 1,04±0,04 0,77±0,04
средняя 1,5±0,11 3,67±0,09

 

норма до лечения эмалан
OHI-S 1,0 2,86 ±0,15* 1,56±0,15*
Индекс Мюллемана 0 1,69±0,10* 1,06±0,10*
CPITN 0 1,80±0,07* 1,21± 0,09*
ПМА 0 33,31±1,53* 23,21±1,02*
ПИ 0 1,74±0,10* 0,95± 0,09*

•    — различия достоверны (р<0.05) при сравнении 1-й и 2-й групп

Таблица 2. Результаты изучения абсолютного содержания КЖК (мг/г), профилей С2 – С4 кислот, значений АИ, относительного суммарного содержания изокислот, относительного суммарного содержания изокислот к кислотам с неразветвленной цепью (изоCn/Cn), отдельно изоC5/C5 в суммарном содержании С2-С6 в слюне у исследуемых пациентов.

 

  Группы

(мг/г)

p С2

(ед)

p С3

(ед)

p С4

(ед)

АИ

(ед)

p изоCn

(ед)

изоCn/Cn

(ед)

изоС5/С5
норма 1,4±0,10 0,810±0,009 0,145±0,007 0,045±0,002 -0,223±0,011 0,050±0,004 1,300±0,025 до 3,1
гингивит 1,436±0,131 0,774±0,008* ** 0,178±0,008* ** 0,048±0,003 -0,292±0,014 0,048±0,005 0,904±0,111* 3,8±0,6
пародонтит 1,639±0,215 0,729±0,007* ** 0,198±0,009* ** 0,073±0,005* ** -0,373±0,016* ** 0,064±0,006* 0,745±0,107* 6,65±1,4* **
одонтогенные заболевания 0,29±0,02** 0,880±0,012** *** 0,105±0,005** *** 0,015±0,002** *** -0,136±0,008** *** 0,061±0,006** *** 1,6±0,031** *** 4,1±0,21**

Примечание: * — p<0,05 при сравнении показателей между группой практически здоровых  пациентов;
**, *** — p<0,05 при сравнении показателей между  группами пациентов со стоматологическими заболеваниями;

Таблица 3.  Результаты изучения абсолютного содержания КЖК (мг/г), профилей С2 – С4 кислот, значений АИ, относительного суммарного содержания изокислот, относительного суммарного содержания изокислот к кислотам с неразветвленной цепью (изоCn/Cn), отдельно изоC5/C5 в суммарном содержании С2-С6 в слюне у исследуемых пациентов на различных стадиях воспалительных заболеваний пародонта.

  Группы

(мг/г)

p С2

(ед)

p С3

(ед)

p С4

(ед)

АИ

(ед)

p изоCn

(ед)

изоCn/Cn

(ед)

изоС5/С5
норма 1,4± 0,07 0,810±0,009 0,145±0,007 0,045±0,002 -0,223±0,011 0,050±0,004 1,300±0,025 до 3,1
гингивит

легкий

1,417±0,111 0,782±0,008*

**

0,172±0,008*

**

0,046±0,004 -0,278±0,012*

**

0,045±0,004 0,984±0,037 3,4±0,6
гингивит

средний

1,455±0,152 0,765±0,007*

**

0,185±0,008*

**

0,050±0,005 -0,307±0,014* ** 0,051±0,005 0,825±0,031 4,2±0,7*
пародонтит

легкий

1,572±0,201 0,736±0,007*

**

0,196±0,008*

**

0,068±0,006*

**

-0,358±0,015* ** 0,061±0,006 0,794±0,021 5,8±1,1*
пародонтит

средний

1,706±0,231 0,720±0,008*

**

0,201±0,008*

**

0,079±0,005*

**

-0,388±0,012* ** 0,067±0,007*

**

0,697±0,020*

**

7,5±1,4*

**

Примечание: * — p<0,05 при сравнении показателей между группой практически здоровых  пациентов;
** — p<0,05 при сравнении показателей между группами пациентов со стоматологическими заболеваниями;

Таблица 4. Результаты изучения абсолютного содержания КЖК (мг/г), профилей С2 – С4 кислот, значений АИ, относительного суммарного содержания изокислот к кислотам   изоC5/C5 в суммарном содержании С2-С6 в слюне у исследуемых пациентов, с одонтогенными заболеваниями и заболеваниями пародонта, после проведения коррегирующих операциях в полпости рта с использованием препарата Эмалан.

  Группы

(мг/г)

p С2

(ед)

p С3

(ед)

p С4

(ед)

АИ

(ед)

p изоCn

(ед)

изоС5/С5
норма 1,40±0,07 0,810±0,009 0,145±0,007 0,045±0,002 -0,223±0,011 0,050±0,004 до 3,1
с одонтогенными заболевания  до лечения 0,67±0,19 0,874±0,013* 0,108±0,005* 0,018±0,004* -0,144±0,010* 0,069±0,007* 6,71±0,75*
после лечения эмаланом 0,78±0,27 0,821±0,010* 0,142±0,009 * 0,037±0,005* -0,218±0,009 * 0,058±0,006 3,12±1,21**
заболевания пародонта до лечения 0,931,±0,35 0,743±0,008* 0,201±0,010* 0,056±0,005 -0,346±0,019* 0,039±0,005* 4,35±0,63*
после лечения эмаланом 0,95±0,38 0,762±0,010* 0,186±0,009 0,052±0,004* -0,312±0,016 * 0,052±0,006 3,5±1,01**

Примечание: * — p<0,05 при сравнении показателей между группой практически здоровых  пациентов;
** — p<0,05 при сравнении показателей до и после лечения.

Обсуждение полученных результатов.
Как говорилось во введении, короткоцепочечные жирные кислоты задействованы в метаболических и синтетических процессах макроорганизма, играют важную роль во взаимоотношениях хозяина и его микрофлоры, как в физиологическом, так и патофизиологическом плане. Короткоцепочечные жирные кислоты участвуют в микроциркуляции, регуляции ионного обмена, секреции слизи, влияют на адгезию и размножение патогенной и условно-патогенной флоры, активируют местный иммунитет, фагоцитоз, восполняют энергетические потребности различных тканей, в первую очередь эпителия, влияют на пролиферацию и дифференцировку эпителиоцитов [2, 20, 30].
Известно также, что различные короткоцепочечные жирные кислоты продуцируются определенными родами микрофлоры. Аэробные микроорганизмы (E.coli, стрепто- и стафилококки) являются продуцентами уксусной кислоты и изокислот; анаэробные микроорганизмы — бактерии рода Bacteroides и др. — пропионовой кислоты; бактерии рода Clostridium и Fusobacterium и др. — масляной кислоты [20].
Становится очевидным, что данные микробные метаболиты имеют определенную диагностическую ценность, позволяя судить о качественном и количественном характере микрофлоры, функциональном состоянии системы (органа) и могут служить отображением различных процессов, происходящих в полости рта [2, 20].
Полученные в результате исследования данные позволили нам составить микробный метаболический паспорт пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.
Так, изучение содержания абсолютной концентрации КЖК в слюне у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и одонтогенными заболеваниями в сравнении с группой пациентов с санированной полостью рта могут свидетельствовать как о некотором повышении (при воспалительных заболеваниях) или снижении (при одонтогенных) функциональной активности и численности резидентной аэробной и анаэробной микрофлоры, так и об измененной их утилизации эпителиоцитами и другими видами микрофлоры.
Нами был проанализирован профиль КЖК, не зависящий ни от количества продуцирующих и утилизирующих метаболиты микроорганизмов, ни от числа клеток (эпителиоцитов) на поверхности слизистой.
Анализ профилей короткоцепочечных жирных кислот с числом углеродных атомов С2-С4, вносящих основной вклад в общий пул кислот в слюне у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта указывает на изменения относительного содержания отдельных кислот по сравнению с группой пациентов с санированной полостью рта. Это свидетельствует о некоторой специфике родового состава микрофлоры, продуцирующей различные короткоцепочечные кислоты. В частности, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта выявлено повышение относительного количества пропионовой при тенденции к повышению доли масляной кислот при сниженном содержании уксусной кислоты, что говорит об уменьшении активности аэробного звена — микроорганизмов E.coli, стрепто- и стафилококков при увеличении активности анаэробного звена, в частности родов пропионибактерий, бактероидов (в большей степени) и родов Clostridium и Fusobacterium и т.п. в меньшей степени). Это согласуется с данными микробиологических исследований, установивших аналогичные изменения в полости рта у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта [15, 17].
Окислительно-восстановительный потенциал среды у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта резко смещен в сторону более отрицательных значений в сравнении с группой пациентов с санированной полостью рта, что и способствует активизации факультативных и остаточных анаэробных микроорганизмов.
Также нами было изучено суммарное относительное содержание изокислот. Как известно, изокислоты являются продуктами метаболизма белков микрофлорой. Сильнейшими протеолитиками являются аэробные микроорганизмы (E.coli, стрептококки, стафилококки). Анаэробы также предпочитают белок в качестве источника азота, однако обладают низкой способностью к протеолизу. Таким образом, незначительное повышение продукция изокислот у пациентов с легкой и средней степенями тяжести пародонтита еще раз доказывает повышенную активность анаэробного звена флоры, что предполагалось нами выше.
Показатель изоСn/Сn характеризует слой приэпителиальной защиты, и его снижение у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта указывает на снижение (истончение) «толщины» слоя по сравнению с группой пациентов с раннее санированной полостью рта.
Повышение показателя изоС5/С5 отражает активность анаэробно-гемолитических штаммов микроорганизмов, которые могут активизироваться вследствие деструкции эпителия и проникновения крови, что соответствует клинической картине воспалительных заболеваний пародонта.
В группе пациентов с поражением твердых тканей отмечены противоположные изменения в содержании и качественном составе КЖК: выявлено снижение абсолютного содержания с доминированием в профиле уксусной кислоты, при этом значение АИ смещено в менее отрицательную область. Содержание изокислот, соотношение изокислот к кислотам – повышено, при повышении изоС5/С5.
Можно констатировать, что в группе пациентов с заболеваниями твердых тканей происходит снижении метаболической активности аэробной микрофлоры, в частности E.coli, стрепто- и стафилококков, что отражается на смещении окислительно-восстановительного потенциала внутрипросветной среды в сторону слабо отрицательных значений, благоприятствующего росту аэробной факультативной и остаточной (условно-патогенной) аэробной микрофлоры. Увеличение относительного суммарного содержания изокислот свидетельствует об усилении процессов протеолиза, (как мы отмечали выше, наибольшая протеолитическая активность определена у аэробных микроорганизмов). При этом некоторое повышение показателя изо С5/С5 в данном случае не указывает на гемолитическую активность флоры, а в большей степени связано с общей активностью утилизировать белки.
При этом, показатель изоСn/Сn повышен, что можно согласовать и с клиническими особенностями течения кариозного процесса, в частности, повышением вязкости слюнного секрета и замедлением скорости саливации.
Таким образом, при стоматологических заболеваниях отмечается изменение количественного и качественного состава КЖК, свидетельствующего о разноплановых изменениях микробиоценоза. Полученные данные согласуются с клинической ситуацией в полости рта и результатами микробиологических исследований (по данным литературы).
При нарастании степени тяжести и стадии воспалительного процесса происходит усугубление изменений КЖК, особенно обращает на себя внимание повышение масляной кислоты, что указывает на вовлечение в воспалительный процесс не только бактероидов, пропионибактерий, но и родов клостридий, отражающих утяжеление нарушений микробиоценоза, что можно использовать для прогноза течения заболевания.
После комплексного стоматологического лечения с использованием  препарата  Эмалан в группе пациентов с заболеваниями пародонта отмечается понижение содержания суммарного количества кислот, возможно свидетельствующее об уменьшении функциональной активности и численности факультативной и остаточной микрофлоры полости рта.
Анализ изучения профилей КЖК у группы исследуемых пациентов на фоне лечения свидетельствует об изменениях качественного состава КЖК (С2-С6) в сторону формирования нормопрофиля, и, следовательно, об изменении родового состава микрофлоры. После лечения отмечается снижение чрезмерной активности анаэробного звена микрофлоры и усиление активности аэробных микроорганизмов.
Окислительно-восстановительный потенциал среды после лечения меняется в сторону нормальных значений, что обеспечивает условия для активизации облигатной микрофлоры. Результаты изучения отношения содержания отдельных изокислот к кислотам с неразветвленной цепью у данных пациентов также претерпевают изменения в сторону нормализации, свидетельствующее о восстановлении протеолитической активности микрофлоры.
При этом, угнетение активности гемолитической флоры и восстановление слоя приэпителиальной защиты после лечения, также соотносится с положительной динамикой клинической симптоматики, характеризующей состояние тканей пародонта.
Таким образом, коррекция микроэкологических нарушений у пациентов с различной патологией полости рта патогенетически обоснована, а препаратом выбора может быть препарат Эмалан.
В заключении необходимо отметить, что диагностика состояния микрофлоры полости рта по составу микробных метаболитов методом ГЖ-хроматографии позволяет диагностировать изменения в микрофлоре полости рта, подбирать лечение и оценивать его эффективность, используя точные объективные данные, при значительном сокращении времени и стоимости исследования, и это позволяет использовать данный метод в качестве скринингового для массового обследования пациентов со стоматологической патологией.

Выводы.
1. Проведённое исследование выявило разнонаправленные нарушения микробиоценоза у пациентов со стоматологическими заболеваниями (одонтогенными (кариес) и пародонтогенными (гингивит и пародонтит)) в виде снижения численности и метаболической активности индигенной микрофлоры, повышении активности аэробной флоры, в частности обладающей протеолитической активностью (при кариесе), и повышение активности факультативных и остаточных анаэробных микроорганизмов при воспалительных заболеваниях пародонта (причем, при гингивите отмечается повышение активности в основном родов бактероидов, пропионибактерий, при патодонтите — родов клостридий, фузобактерий и др.). Это проявилось нарушениями количественного и качественного состава КЖК с изомерами и других расчетных показателей (АИ, изоСн/Сн) в слюне. При этом, изменения указанных параметров КЖК усугублялись при нарастании выраженности воспалительного процесса и коррелировали с результатами клинических показателей.
2. Эмалан производства компании ЗАО«Зеленая Дубрава» является современным противовоспалительным, противомикробным, антигипотическим средством для эффективного и безопасного лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта, что подтверждается положительной клинической динамикой и изменением содержания и спектра КЖК. На фоне проводимой терапии с применением Эмалана, после проведения хирургических операций, отмечены положительные изменения микробиоценоза полости рта, выражающееся в повышении численности и активности облигатной микрофлоры, снижение активности факультативных и остаточных микроорганизмов.

Литература.
1.    Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — № 9. — с.63.
2.    Бабин В.Н., Минушкин О.Н., Дубинин А.В. и др. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин – микрофлора. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. — №6. – С.76-82.
3.    Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ (Текст)/ Е.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон.- М.: «МЕД — пресс».-2001.-с.74-79: 90-94: 112-129.
4.    Воложин А.И. Программа осуществления воспалительного процесса и его дизрегуляции. В кн.: Дизрегуляционная патология. М. —  2002. —  20: 407-419.
5.    Готтшалк Г. Метаболизм бактерий. Перевод с английского, Москва, «МИР», 1982.
6.    Грудянов А.И., Дмитриева Н.А., Фоменко Е.В. Применение пробиотиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. М.: «Медицинское информационное агентство». -2006. – с.15
7.    Грудянов А.И., Зорина О.А. Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта.- М.:«Медицинское информационное агентство». -2009.-с.112
8.    Иванов В.С. Заболевания пародонта. 4-е издание переработанное и дополненное- М.:«Медицинское информационное агентство». -2001.- с.26-39:71-77:95:111-126: 178.
9.    Кузнецов Е.В., Царев В.Н. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов. Терапевт. стоматол. Учебное пособие.- М.: МЕДпресс-информ. — 2003.- с. 178-212.
10.    Левицкий А.П. Физиологическая микробная система полости рта. // Вiсник стоматологii. – 2007. — №1. – с. 6-11.
11.    Лемецкая Т.И. Клинико-экспериментальное обоснование классификации болезней пародонта и патогенетические принципы лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.- 1998.-с.38.
12.    Лукиных Л.М. Болезни пародонта. Клиника диагностика, лечение и профилактика / Л.М. Лукиных, Е.Н.Жулев, И.Н.Чупрунова. – Нижний Новгород: изд-во Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2005. – с. 322.
13.    Минушкин О.Н.,  Ардатская   М.Д.// Клин.  лаб. диагностика. — 2004. — № 2. — с.19 – 20:31 — 36.
14.    Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. // Клин. мед. — 2003. — № 12. — с.55 — 59.
15.    Поздеев О.К. Медицинская микробиология. / Под ред. акад. РАМН В.И. Покровского. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 768 с.: ил. – ( XXI век).
16.    Рабинович И.М., Банченко Г.В., Рабинович О.Ф. и др. Роль микрофлоры в патологии слизистой оболочки рта. // Стоматология. – 2002. — №5. – с. 48-50.
17.    Рыбаков А.И., Банченко Г.В. заболевания слизистой оболочки полости рта. – М.: Медицина, 1978. – 232 с.
18.    Савичук Н.О., Савичук А.В. Микроэкология полости рта, дисбактериоз и пути его коррекции. // Современная стоматология. – 2002. — №4. – с. 9-12.
19.    Сафронова Л.А., Полтавский А.Н., Царукьянова И.Г. и др. Особенности микробиоценоза ротовой полости у здоровых детей и больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. // Мiкробiологiчний журнал. – 2003. – Т. 65. — №6. – с.49–58.
20.    Свирин В.В., Семенов Э.К., Ардатская М.Д., Семенова Э.Э. Способ диагностики и лечения заболеваний полости рта, сопровождающихся нарушениями микрофлоры.: Метод. рек. – Москва. — 2005. – 25 с.
21.    Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и пародонта у детей и подростков. Книга плюс. – 2004- с.200
22.    Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том 2. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. — М. Грантъ -1998.- с.272-277.
23.    Шендеров Б.А. Роль анаэробных неспорообразующих бактерий в поддержании здоровья человека. // Вестник Российской АМН. – 1996. — №2. – с. 8-11.
24.    de Paula-Silva FW, Wu MK, Leonardo MR, et al.  Accuracy of periapical radiography and cone-beam computed tomography scans in diagnosing apical periodontitis using histopathological findings as a gold standard. (Journal Article) J Endod 2009 Jul; 35(7):1009-12.
25.    Eick S. Comparison of microbial cultivation and a commercial nucleic acid based method for detection of periodontopathogenic species in subgingival plague samples/ S.Eick, W.Pfister//J.Clin. Periodontal. – 2002.-vol.29., — p.638-644.
26.    López R, Baelum V Oral Health Impact of Periodontal Diseases in Adolescents. [Journal Article] J Dent Res 2007 Nov; 86(11):1105-1109.
27.    Lü SY, Shi Q, Yang SH Bacteriological analysis of sub gingival plaque in adolescents. (Journal Article) Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2008 Dec; 43(12):737-40.
28.    Niederman R Manual and electronic probes have similar reliability in the measurement of untreated periodontitis. (Journal Article) Evid Based Dent 2009; 10(2):39.
29.    Rambaud, J.-P. Buts, G. Corthier, B. Flourie. Gut microflora. Digestive physiology and pathology. Edited by J.-C. London. John Libbey. Evrotext. 2006. 247 p.
30.    Uwe Peters. Пробиотика – Эффективное средство сохранения здоровья зубов и кишечника. // Новое в стоматологии. – 2003. — №7. – С.11-13.